1. SEGURADO

IDENTIFICAÇÃO

Pessoa

Física Jurídica

CPF

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

Data nascimento

Data da 1ª habilitação

Estado civil


ENDEREÇO E CONTATO

CEP

Logradouro

Número

Compl.

Bairro

Cidade

UF

Telefone

Email

2. Proprietário

Identificação

Quem é o proprietário do veículo?

O segurado Outro

Pessoa

Física Jurídica

CPF

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

Data nascimento

Data da 1ª habilitação

Estado civil

Relação com segurado

Quantos veículos possui?

3. Condutor

Identificação

Quem é o condutor principal?

O segurado O proprietário Outro Sem Perfil

CPF

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

Data nascimento

Data da 1ª habilitação

Estado civil

Relação com segurado

Profissão

CNH-Registro

Possui pontos na CNH

Utilização do veículo

Tipo de utilização

Apenas Lazer

Locomoção diária

Comercial

Utilização comercial

Ramo de atividade

CEP circulação

CEP pernoite

Quilometragem anual (km)

ou mensal (km)

Houve roubo/furto do veículo nos últimos 2 anos?

Haverá condutor eventual com idade de 17 à 25 anos?

Idade do mais novo

Sexo dos condutores

Masculino

Feminino

Ambos

GARAGEM E ESTACIONAMENTO

Residência/Local de pernoite

Garagem / estacionamento com portão manual

Garagem / estacionamento com portão automático

Garagem / estacionamento em local pago (de terceiros)

Não pernoita em garagem / estacionamento fechado

Utiliza o veículo p/ ir e voltar do local de trabalho

Garagem / estacionamento fechado no local de trabalho

manhã

tarde

noite

Utiliza o veículo p/ ir e voltar do local de estudo

Garagem / estacionamento fechado no local de estudo

manhã

tarde

noite

4. Veículo

Identificação

Zero KM

Hora

Data da saída da loja

Placa

Chassi

Código FIPE (opcional)

Ano Fabricação

Ano Modelo

Modelo

Fabricante

Portas

Passageiros

Combustível

Categoria tarifaria

Valores

% Tabela Fipe

Veículo é financiado?

Sim

Não

5. Seguro

Dados do Seguro

.

Vigência de

até

Tipo de cobertura

Dados para renovação

Esta é uma cotação de Renovação

Vigência anterior de

até

Seguradora anterior

Número Apólice Anterior

Quantidade de sinistros

Bonus para Renovação

6. Confirmação

Contato

Obrigado por realizar a cotação conosco.

Em breve entraremos em contato.