1. SEGURADO

IDENTIFICAÇÃO

Pessoa

Física Jurídica

CPF

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

Data nascimento

Data da 1ª habilitação

Estado civil


ENDEREÇO E CONTATO

CEP

Logradouro

Número

Compl.

Bairro

Cidade

UF

Telefone

Email

2. Proprietário

Identificação

Quem é o proprietário do veículo?

O segurado Outro

Pessoa

Física Jurídica

CPF

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

Data nascimento

Data da 1ª habilitação

Estado civil

Relação com segurado

Quantos veículos possui?

3. Condutor

Identificação

Quem é o condutor principal?

O segurado O proprietário Outro

CPF

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

Data nascimento

Data da 1ª habilitação

Estado civil

Relação com segurado

Profissão

Utilização do veículo

Tipo de utilização

Utilização comercial

Ramo de atividade

CEP circulação

CEP pernoite

Quilometragem mensal

Houve roubo/furto do veículo nos últimos 2 anos?

Sim

Não

Haverá condutor eventual com idade de 17 à 25 anos?

Sim

Não

Idade do mais novo

Sexo dos condutores

Masculino

Feminino

Ambos

GARAGEM E ESTACIONAMENTO

Tipo de residência

Residência/Local de pernoite

Garagem / estacionamento com portão manual

Garagem / estacionamento com portão automático

Garagem / estacionamento em local pago (de terceiros)

Não pernoita em garagem / estacionamento fechado

Utiliza o veículo p/ ir e voltar do local de trabalho?

Sim

Não

Marque os turnos onde você deixa o seu veículo em garagem ou estacionamento fechado no local de trabalho

manhã

tarde

noite

Utiliza o veículo p/ ir e voltar do local de estudo?

Sim

Não

Marque os turnos onde você deixa o seu veículo em garagem ou estacionamento fechado no local de estudo

manhã

tarde

noite

4. Veículo

Identificação

Seu veículo é Zero KM?

Sim

Não

Data da saída da loja

Hora

Placa

Chassi

Ano Fabricação

Ano Modelo

Modelo

Fabricante

Portas

Passageiros

Combustível

Valores

Veículo é financiado?

Sim

Não

5. Seguro

Dados do Seguro

.

Vigência de

até

Dados para renovação

Esta é uma cotação de Renovação?

Sim

Não

Vigência anterior de

até

Seguradora atual

Número da apólice atual - Opcional

Houve algum sinistro no último ano? Se sim, informe quantos houveram

Bônus da apólice atual

6. Confirmação

Contato

Obrigado por realizar a cotação conosco.

Em breve entraremos em contato.